【正文】摘   要：目的 探讨PBL教学法在外科学临床见习教学中的效果评价。方法 将84名临床见习生随机分组为实验组和对照组，每组42名，实验组采用PBL教学法，对照组采用传统教学法。结果 1.PBL教学组可以显著提高见习生实践操作考试成绩，统计分析有显著性差异（P<0.05）；2.经统计分析，PBL教学组与传统教学法相比，可以提高学生学习兴趣、增强学生自学能力、提升学生临床技能作用、加深理论理解、提升文献检索水平、提高团队合作意识、锻炼语言表达能力、培养学生批判性思维能力，差异显著。讨论 PBL教学法在外科临床见习教学中对提高外科学教学质量有很大作用，有应用价值。
　　关键词：PBL教学法；传统教学法；外科学临床见习
　　Abstract：Objective  Evaluation of PBL in surgical clinical practice teaching. Methods The 84 randomized clinical trainees for the experimental group and the control group , the experimental group of PBL , the control group using traditional teaching methods . The Results 1.PBL teaching groups can significantly improve the practical operation trainee test scores, statistical analysis is a significant difference (P<0.05); 2. After statistical analysis , PBL teaching group compared with the traditional teaching method , can improve student interest in learning , to enhance self-learning capabilities to enhance the role of students' clinical skills , deepen theoretical understanding , enhance document retrieval level, improve teamwork , exercise language skills ，students critical thinking skills , a significant difference. Discussion PBL pedagogy in teaching surgical clinical practice to improve the quality of teaching surgery is very effective , there is value.
　　Keywords : Problem—based learning; traditional teaching ; Surgical clinical practice 
　　PBL教学法的全称是“以问题为基础的学习(Problem-based learning，PBL)”，最早是由加拿大Memaster大学的神经病学教授Barrows在1969年创立。PBL教学法提倡采用基础学科和临床实践相结合的方法，强调以主动学习为主，通过以问题为基础的学习，使学生具有处理复杂临床问题的能力、与人开展有效合作的能力、独立获取各类信息的能力、以及评判性思维的能力等，提高医学生的综合素质，得到医学教育界肯定并采纳。[1]近年来，我院外科学教研室将PBL教学法引入到外科学临床见习中，希望能达到提高见习生的综合分析能力、获取信息i的能力和团队合作能力的目的，为见习生以后的走向工作岗位的打下良好的基ii础。本研究，笔者在对84名医学生的外科学见习中，开展 PBL和 LBL两种教学方法，并对教学效果进行评价，现将研究结果报告如下：
　　1 对象与方法
　　1.1 对象与分组情况
　　本研究以新疆某高等医学院校2011 级临床医学5年制本科临床见习生为研究对象，采用随机分组的方法，将84名来我院见习的学生分为实验组和对照组，每组42名学生。实验组采用PBL教学法，对照组采用传统教学法（LBL）。实验组42例，男20例，女22例，年龄19-22岁，平均年龄（20.32±1.68）岁，汉族26例，少数民族16例；对照组42例，男21例，女23例，年龄19-23岁，平均年龄（20.82±1.98）岁，汉族24例，少数民族18例；两组临床见习学生在年龄 、民族、理论课成绩、性别上无显著性差异，具有可比性。见习的科室有普外科、泌尿外科、心胸外科、骨科、神经外科、肛肠科。见习时间2013年9-12月，计划学时36学时。
　　1.2 方法
　　1.2.1研究方法
　　（1）实验组采用PBL教学法，42名学生每组7入。在见习的科室中，由临床带教老师依据教学计划和大纲，结合科室收入院的病人情况，选择我院外科临床常见病、多发病的患者为教学对象，制定教学目标。学生在临床带教老师的带领下，由学生主问病史、查看辅助检查资料、进行查体等，完成临床资料的采集。临床带教老师根据病人情况就该疾病的诊治提出基本问题，例如：该病人考虑什么疾病、对该病人作如何治疗，是否需要进行一步做辅助检查或者实验室诊断等。学生针对带教老师对该病例提出的问题进行思考和分析，并提出自己的疑问。学生带着疑问查阅相关参考资料和临床专业书籍，并检索相关文献。临床带教老师以小组为单位组织学生进行讨论，学生针对讨论中的各个问题各抒己见，临床带教老师听取见习生的意见和观点，并在讨论过程中观察见习生的逻辑推理思路和在讨论时的态度，结合课程的教学目标引导学生讨论的方向，对讨论中发生的遗漏以及见习生错误的观点进行纠正并予以解释，学生讨论结束后由临床带教老师针对学习讨论的情况进行讲评。
　　（2）对照组采用传统教学法（LBL），将42名学生分为6组，每组7人，按照传统的教学方法首先由临床带教老师在床旁介绍病人的基本情况，包括年龄、辅助检查结果、化验结果等，然后为见习生示教典型体征、给出初步诊断结果以及需要鉴别的诊断，提出相关的治疗方法和手术方案，在此带教过程中，可以对学生进行提问。课程结束后布置作业，督促学生进行课后复习。
       1.2.2 教学效果评估
　　（1）外科学期末考试：比较实验组和对照组的期末考试成绩和实践操作考试。
　　（2）问卷调查。共发放问卷84份，回收有效问卷84份，回收有效率100%。
　　一是教学效果评价。主要从提高临床见习学习兴趣、增强自学能力、提升临床技能作用、加深基础理论理解、提升医学相关文献检索水平、提高团队合作意识、锻炼语言表达能力、加强师生间的交流等方面进行打分，采用5分制记分法，作用最强（5分）、有点作用（4分）、一般（3分）、作用较弱（2分）、没作用（1分）。
　　二是批判性思维能力培养的评价。批判性思维指为决定信什么或做什么而进行的合理的、反省的思维，是医学毕业生应具备的核心技能之一。医生的诊断过程实际上就是批判性思维应用的过程，医生能否恰当批判地运用、分析和判断各种信息，对于得到合理结论非常重要。[2]因此，了解以问题为基础的学习模式下医学生批判性思维能力的训练效果，为医学生的今后的培训提高参考依据。本研究采用国际标准问卷CTDI-CV量表对在临床见习在课程开始前和结束后分别向两组见习生发放，采用不记名方式填写，在20min内完成调查问卷的填写并当场收回。
　　1.3 统计分析  学生外科学期末考试及实践操作考试得分、教学效果评价问卷调查得分、批判性思维能力培养评价采用Epdate3.1双人双机录入，应用SPSS 13.0进行统计学分析，数据以mean±SD表示，两组间比较采用t检验，检验水准α=0.05，双侧检验。
　　2  结果
　　2.1 外科学期末考试结果（见表1）。
　　PBL教学组期末考试成绩与传统教学组期末考试成绩比较无统计学意义，而在实践操作考试成绩上有显著的统计学意义。表明PBL教学方法和传统教学法都不影响医学生的对基础知识掌握，而对提升实践操作考试的成绩还是明显的，表明PBL教学法可以显著提高见习生的实践操作能力。





　　2.2 问卷调查结果：
　　2.2.1 教学效果评价
　　（1）两种教学法教学效果比较
　　经对“提高临床见习学习兴趣、增强自学能力、提升临床技能作用、加深基础理论理解、提升医学相关文献检索水平、提高团队合作意识、锻炼语言表达能力、加强师生间的交流”等8个方面问卷调查数据进行统计分析后发现，学生对PBL教学法的评价优于传统模式教学方法（LBL），差异具有统计学意义（P<0.05）(见表2)。








　　（2）批判性思维能力（CTDI-CV）培养的评价
　　在CTDI-CV的7个特质中，分析能力（42.14±4.776）、批判性思维的自信心（41.24±5.622）和求知欲（44.29±5.311）3个特质表现为正性特质（评分≥40分），其余4个特质为意义不明确（评分在31-39分之间）。经统计分析，PBL教学组与传统教学组（LBL）的批判性思维能力（CTDI-CV）培养量表总分及各特质评分情况如表3所示，结果显示PBL教学组的总分明显高于传统教学组（LBL）（P<0.05），特别是在开放思想、分析能力、求知欲、认知成熟度4个方面两组间的差异具有统计学意义（P<0.05）
　　








　　3 讨论
　　3.1  PBL教学的优点
　　第一、外科学是一门理论性和实践性很强的课程，临床见习是医学生实现由理论到实践的重要过度。[3] 在临床带教过程中，注重学生临床思维能力的形成和动手能力尤为重要。运用PBL教学法，让学生成为主动的参与者，充分发挥学生的主官能动性，临床带教老师利用“问题”引起学生的注意，引导临床见习生在短时间内，熟悉外科学相关疾病的特点，掌握外科学的基础理论及临床操作实践，对提高外科学见习教学的效果和质量有很大作用。
　　第二、PBL教学可以激发临床见习生学习兴趣和增强学生自学能力，进而提高学习效果。PBL教学方法，通过以问题为导向，使学生体会到外科学理论与临床实践的联系，而且在教学过程的不同环节，临床带教老师与学生的角色关系会有转变，临床带教老师由“知识灌输者”转变为“知识引导者”，学生由“被动学习者”转变为“主动学习者”，通过学生的自身努力完成学习任务，让学生有“主人翁”的感觉，激发了学生们的学习积极性。
　　第三、有助于提升学生的临床技能。调查显示，PBL教学组与传统教学法的学生相比较，认为PBL教学法对提升临床技能作用很强，统计结果有显著意义。在外科学临床教学中，PBL教学法通过问题的提出，使他们学会面对在临床病例中如何去发现问题、思考问题、解决问题，在病例中学习到了书本上没有学到的知识，开拓了学生的知识面，培养了学生独立思考能力，提升临床综合分析能力和临床技能。[4]
　　第四、提高学生团队合作意识和语言表达能力，加强师生间的交流。随着临床医学的发展和专科的细化，医生的交往能力和协作意识变得尤为重要，PBL教学法为学生提供了一个利于团队合作与交流的平台。学生在PBL教学中围绕带教老师提出的问题和自己发现的问题共同收集资料、开展讨论，进行分析和总结，遇到困难共同想办法解决，充分体现了学生之间的团队合作精神。[5]同时，学生在临床带教老师的引导下，鼓励学生大胆发言、锻炼学生的逻辑推理和口头表达能力，学生也为得到完善的临床病例资料不断地与患者进行沟通，锻炼了人际交往能力和医患沟通的技巧。
　　第五、提升临床带教老师的自身素质。PBL教学法要求临床带教老师要熟练掌握并运用PBL的基本原理、基本方法、基本程序，基本要求和基本技巧。临床带教老师在使用PBL教学法时，也提高了自身的统筹协调能力。同时，为了满足学生的要求，在课堂上顺利解决学生提出的问题，临床带教老师也不断学习、查阅资料，丰富和充实自己的理论知识，实现了教师和学生双赢的效果。
　　第六、提升了学生的批判性思维能力。在实施创新教育的今天，培养学生的创新能力尤为重要，而批判性思维是创新思维的基础和前提。只有提升学生的批判性思维能力，发展他们对临床复杂的健康与疾病问题严密求实的质疑能力和分析推理技巧，才能满足人民群众对医学人才的需要。[6]批判性思维是与PBL教学法相关的一项技能。本研究调查结果也显示，PBL教学组在开放思想、分析能力、求知欲、认知成熟度4个方面得分显著高于传统教学组，PBL教学法有助于提升临床见习生批判性思维能力的培养，能鼓励临床见习生质疑问难，发展主动思维，锻炼学生自设自问，自我求索，对学生的未来学习生活具有很重要的意义。
　　3.2  PBL教学的注意事项
　　PBL教学法虽然在外科学临床见习教学中有其优越性，但也存在一定的不足。对师资要求比较高，PBL教学中，要求临床带教老师有较好的医学扩展能力，具有较好的引导和协调能力，能正确抓住学生的思路和步伐，适当对学生进行引导，顺利完成PBL教学过程；开展PBL教学时，要为学生提供多种信息资料的查询途径；如教师不能恰当的转变自己的角色，变为知识的推动者，将影响教学效果；PBL教学法虽然为可以培养学生的团队意识，但是由于团队大多时候是固定的，使学生容易形成“小团体主义”，不利于学生的思维碰撞和批判性思维的培养，建议教师在开展PBL教学时，每次课程随机分组开展讨论。
　　总之，PBL教学法应用于外科学临床见习带教中，能提高学生的学习兴趣，让学生成为主动的学习者、参与者，活跃课堂的氛围，提升医患沟通的水平，优化教学效果，提高教学质量，是适应当今医疗和教学环境的需求，是培养具有创造性思维能力的医学人才的有效途径。
　　参考文献：
　　[1]李俊杰,李摇霄,赵威. CBL联合PBL教学模式在普通外科教学中的应用[J].基础医学教育,2013,15(4):410-413.
　　[2]卢强,李小飞,黄立军. 批判性思维与PBL教学法在胸外科临床教学中的应用[J]. 浙江临床医学,2013,15(1):105-106.
　　[3]封怀安.PBL 教学法在外科教学中的应用[J].健康之路,2013,13(4):183-184.
　　[4]郑摇璐,王细文,黄小兵,等. PBL模式在肝癌介入外科教学中的应用研究[J].局解手术学杂志,2012,21(3):330.
　　[5]谢家儒,徐美贤,陆予云. PBL教学法在外科教学中的探讨[J].医学教育,2012,41(10):190-191.
　　[6]张景亮,胡英会,王丽雯,等. PB L 教学理论对增强医护生批判性思维能力的探索[J]. 牡丹江师范学院学报（自然科学版）,2013,3:78-80.
　　作者简介：冶玉萍，1972年生，女，回族，籍贯：新疆，卫生事业管理主管医师，本科，从事教学管理工作10年。
　　单位：新疆医科大学第二附属医院    
        *通讯作者：苑杨，神经外科副主任医师